DRY MOUTH SOCIETY IN JAPAN

登録変更申請書
会員登録情報に変更のある場合は、ダウンロードして事務局までFAX下さい。

入会金・年会費は不要です。　*印は入力必須項目です。ご入力いただいた内容はSSLにより暗号化され送信されます。
氏名*	（例）山田　太郎
フリガナ*	（例）ヤマダ　タロウ　【全角】
勤務先*	（例）ドライマウス歯科
ご職業*	歯科医師医師衛生士技工士歯科助手医療従事者関連企業ドライマウス関連業務に従事されている方（ドライマウスカウンセラー受講希望）いずれかにチェック ( )してください。
勤務先郵便番号*	（例）123-××××　【数字は半角】
勤務先住所*	（例）東京都千代田区1-1　【数字は半角】
勤務先TEL*	（例）03-××××-××××　【数字は半角】
勤務先FAX	（例）03-××××-×××× 　【数字は半角】
勤務先E-mail	（例）info@drymouth-society.jp　【半角】
発送物送り先*	勤務先その他いずれかにチェック ( )してください。
※発送物送り先「その他」にチェックした場合は下記にご記入下さい。
発送先郵便番号*	（例）123-××××　【数字は半角】
発送先住所*	（例）東京都千代田区1-1　【数字は半角】
発送先TEL*	（例）03-××××-××××　【数字は半角】
発送先FAX	（例）03-××××-×××× 　【数字は半角】
発送先E-mail	（例）info@drymouth-society.jp　【半角】
備考欄

ご入力いただいた個人情報は、下記の目的で利用いたします。
　・講習会/セミナー等案内の発送のため
　・講習会/セミナー等運営のため
また、講習会運営に必要な範囲内で外部委託先に個人情報を預託する場合があります。

ご記入いただいた個人情報に関する開示、訂正、削除に関するお問い合わせは、下記お問い合わせ先までご連絡ください。
個人情報保護に関するお問い合わせ先：ドライマウス研究会講習会事務局（電話：03-3869-4158）